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        甘肅教師資格證認定體檢表

        時間:
        2019-04-16 13:46:54
        作者:
        趙老師
        閱讀:
        來源:
        甘肅教師資格網
        教師資格申請人員體格檢查表
         
              ________市___________縣(區)             申請資格種類_________    
        姓  名   性別   年齡   民族  


        籍  貫   身份證號碼  
        工作單位   職業  
        通訊地址   聯系電話  
        既往病史 傳染病  
        心理及精神病史  
        其他  
        (以上空白處由申請人如實填寫)


        裸眼視力 矯正視力 矯正度數  
        醫師意見:
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
        簽名:
        辨色力   眼病  
        聽力 左耳        米 右耳       米
        嗅覺   鼻及鼻竇  
        面部   咽喉  
        口腔唇腭    
        其他  

        身高     厘米 體重         千克  
        醫師意見:
         
         
         
         
         
         
        簽名:
        淋巴   脊柱  
        四肢   關節  
        皮膚   頸部  
        其他  

        血壓    
        醫師意見:
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
        簽名:
         
        營養狀況  
        心臟及血管  
        呼吸系統  
        神經系統  
        腹部器官  
         
        其他  
        化驗檢查    (附化驗單據) 血常規   肝功能   尿常規  
        胸部透視  
         
         
         
                                                       醫師簽名:
        體檢結論  
         
         
         
                                                     主檢醫生簽名:
        年    月    日
        體檢醫院意見  
         
         
         
         
        體檢醫院  蓋章
                                                                年    月      日

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